病歷是醫(yī)務人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸，進行檢查、診斷、等醫(yī)療活動過程的記錄。也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。病歷既是臨床實踐工作的總結，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據，是國家的寶貴財富。病歷對醫(yī)療、預防、教學、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。
主訴：（1）主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發(fā)生時間、性質或程度、部位等，根據主訴能產生診斷。主訴語言要簡潔明了，一般以不超過20字為宜。（2）不以診斷或檢驗結果為主訴內容（確無癥狀者例外）。主訴多于一項時，可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出。
體格檢查必須認真、仔細，按部位和系統(tǒng)順序進行，既有所側重，又不遺漏陽性體征。對病人態(tài)度要和藹、嚴肅，集中思想，手法輕柔，注意病人反應，冷天要注意保暖。對危急病人可先重點檢查，及時進行搶救處理，待病情穩(wěn)定后再做詳細檢查 ；不要過多搬動，以免加重病情。
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