住院病歷書寫內(nèi)容及要求

條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、 手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血知情同意書、特殊檢查（特殊治 療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、 醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

第二條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過望、聞、問、 切及查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成 的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24 小時內(nèi)入出院 記錄、24 小時內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24 小時內(nèi)完 成；24 小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24 小時內(nèi)完成，24 小時 內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24 小時內(nèi)完成。

第三條 入院記錄的要求及內(nèi)容。 （一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、 出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。 （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。 （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳 細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問診，記錄目前情況。內(nèi) 容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病 后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷 有關(guān)的陽性或陰性資料等。 1．發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、

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可能的原因或誘因。 2．主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主

要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變 發(fā)展情況。

3．伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的 相互關(guān)系。

4．發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院 內(nèi)、外接受檢查與的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷 和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。

5．發(fā)病以來一般情況：結(jié)合十問簡要記錄患者發(fā)病后的寒熱、 飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需的其他疾病情況，可在現(xiàn) 病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一 般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、 食物或過敏史等。

（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。 1．個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、 等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接 觸史，有無冶游史。

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2．婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有 無子女等。女性患者記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)史，初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔 天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3．家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病， 有無家族遺傳傾向的疾病。

（六）中醫(yī)望、聞、切診應(yīng)當(dāng)記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌 象、脈象等。

（七）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈 搏、呼吸、血壓，一般情況皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其 器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等）， 直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（八）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 （九）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其 結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所 作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。 （十）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所 作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列 出可能性較大的診斷。 （十一）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。 第四條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多 次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主 訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中

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要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫 本次入院的現(xiàn)病史。

第五條 患者入院不足 24 小時出院的，可以書寫 24 小時內(nèi)入出 院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時 間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、 出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

第六條 患者入院不足 24 小時死亡的，可以書寫 24 小時內(nèi)入院 死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡 時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原 因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

第七條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程 所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況及證候演變情況、 重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī) 師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患 者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

中醫(yī)方藥記錄格式參照中藥飲片相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 病程記錄的要求及內(nèi)容： （一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫 的次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院 8 小時內(nèi)完成。首次病程記錄的 內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。

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1．病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查 進(jìn)行分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有 鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2．?dāng)M診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診 斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步 診治措施進(jìn)行分析。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)， 鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。

3．診療計劃：提出具體的檢查、中西醫(yī)措施及中醫(yī)調(diào)護(hù)等。 （二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連 續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人 員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄 時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書 寫病程記錄，每天至少 1 次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者， 至少 2 天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少 3 天記錄一次 病程記錄。 日常病程記錄應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。 （三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、 鑒別診斷、當(dāng)前措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48 小時內(nèi)完成。內(nèi)容包 括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、理法方藥分 析、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

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主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包 括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房 的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情和理法方 藥的分析及診療意見等。

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專 業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不 確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及 專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī) 師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班 記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于 接班后 24 小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班 或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、 診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計劃、醫(yī) 師簽名等。

（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師 會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包 括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前 書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24 小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn) 出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、

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診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計 劃、醫(yī)師簽名等。

（七）階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病 情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者 姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情 況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 （八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。 因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié) 束后 6 小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救 時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救 時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 （九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種 診斷、性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完 成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患 者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是 否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。 （十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科 室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的 記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。 申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和 目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會

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診申請發(fā)出后 48 小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā) 出后 10 分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄 內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時 間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí) 行情況。

（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所 作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱 和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān) 情況等。

（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手 術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及 應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù) 方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職 務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。

（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對患 者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在 病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般 情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行 麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉 醫(yī)師簽字并填寫日期。

（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及 處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、

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術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、 麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、 方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉 醫(yī)師簽名等。

（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng) 過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后 24 小時內(nèi)完成。 特殊情況下由助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁 書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、 住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、 手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

（十六）手術(shù)核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù) 士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、 手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn) 行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù) 醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。

（十七）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、 器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng) 當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日 期

根據(jù)法律有關(guān)規(guī)定，醫(yī)學(xué)證明是指由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具的醫(yī)學(xué)證明，如疾病證明、病假證明、死亡證明、計劃生育證明等。要求門診醫(yī)生嚴(yán)格按照癥狀出示診斷書和病假單，并記錄在病歷中。嚴(yán)禁給予恩惠。急診病人的病假證明一般不應(yīng)超過3天。如果加蓋印章，登記證明（或小病歷）必須在病假期間有效，過期后不再加蓋印章，一般不會開具病假證明。如果是醫(yī)療證明（用于退休、辭職、換工作、意外事故等），請持有相關(guān)部門的醫(yī)療證明和病歷，并加蓋醫(yī)院指定的?？漆t(yī)生簽名和印章。

哪些可以作為證據(jù)適用

如果發(fā)生交通事故的一方需要醫(yī)療，則需要支付相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療費(fèi)用包括因交通事故造成人身傷害的費(fèi)用、因傷害造成的傷病的費(fèi)用、身體恢復(fù)所需的康復(fù)費(fèi)用、繼續(xù)實(shí)際需要的復(fù)治費(fèi)用、整容手術(shù)費(fèi)用等。

醫(yī)療費(fèi)用主要包括掛號費(fèi)、住院費(fèi)、費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)、設(shè)備費(fèi)等。能夠證明上述費(fèi)用的證據(jù)包括醫(yī)療賬單、費(fèi)用明細(xì)表、、醫(yī)囑、醫(yī)療證明、轉(zhuǎn)院證明等。這里的收據(jù)（理賠證明）必須是符合國家相關(guān)規(guī)定的合法證明，例如醫(yī)院開具的正式收據(jù)。

在確定醫(yī)療費(fèi)用時，收據(jù)上的賬單項(xiàng)目應(yīng)與醫(yī)生開出的和對傷者病情的診斷相符，避免在交通事故傷害的同時“搭便車”其他疾病。此外，還應(yīng)取消一些不合理的支出項(xiàng)目。

什么是醫(yī)療行為

醫(yī)療實(shí)踐是指以預(yù)防疾病、了解病人的身體狀況、發(fā)現(xiàn)疾病和殘疾的原因、疾病和殘疾、減輕疾病帶來的痛苦、改善病人的精神和身體狀況為目的的精神和身體的診斷和。換句話說，醫(yī)療實(shí)踐是為了目的而診斷和疾病的實(shí)踐。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實(shí)施條例》第八十八條下列用語的含義及本條例下列用語的含義：?診療活動：利用各種檢查、、器械、手術(shù)等手段診斷疾病??、消除疾病、解除疼痛、改善功能、延長生命、幫助康復(fù)的活動。綜上所述，根據(jù)法律相關(guān)規(guī)定，醫(yī)學(xué)證明是指由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具的證明，如疾病證明、病假證明、死亡證明、計劃生育證明等。門診醫(yī)生需根據(jù)病情創(chuàng)建診斷姓名和病假單，并記錄在病歷中，但此內(nèi)容僅供參考。以上是法律網(wǎng)編輯部帶來的醫(yī)院體檢證明，但如有疑問，請咨詢法律網(wǎng)律師。

主要診治經(jīng)過（包括特殊檢查、 主要用藥和、 植入材料等）：出院醫(yī)囑及建議：

經(jīng)治醫(yī)師：年__月__日（蓋章）注： 1. 證明書未 加蓋本院公章無效。 2. 涂改我院公章無效。

5、轉(zhuǎn)院單（由市級醫(yī)院開出轉(zhuǎn)診單，院長簽字、加蓋醫(yī)院、區(qū) 醫(yī)保辦章、區(qū)主管醫(yī)保局長簽字）

注：如入本省、省外醫(yī)院需逐級轉(zhuǎn)院或填寫（翠巒區(qū)城鎮(zhèn)職工基 本醫(yī)療保險異地居住人員就醫(yī)管理登記表）加蓋章。

天祝藏族自治縣藏醫(yī)院病人出院證明書 備注：此證明單位蓋章后方可生效。 篇二：出院證明 翠巒區(qū)出院結(jié)算手續(xù)

不一樣。診斷證明書：表明是診斷出來的結(jié)果（可能誤診）疾病證明書：表明的是你確實(shí)患了某種疾病開疾病診斷證明書和病例不是一個醫(yī)院，該證明書是有效的?，F(xiàn)在醫(yī)院都實(shí)行相互承認(rèn)病歷。開具病歷的醫(yī)院，要對開具的病歷負(fù)責(zé)，并承擔(dān)法律后果。如果出具虛假病歷，則要追究法律責(zé)任。